<별지1호 서식>

경북대학교 의과대학

해외연수 지원 신청서

연수 종류	단기해외 연수 ( 주) 임상실습 ( 주) 기타 ( )
인적사항	성 명	(한글)					학년				사진 3×4Cm
		(영문)	※ 여권에 사용하는 성명과 동일하게 기재
	학번					성별	남 ( ), 여( )
	연락처	주소(한글)
		주소(영어)
		(휴대폰) (E-mail)
	병역사항	군필( ) 미필( ) 해당없음( )						여권소지여부			유( ) 무( )
연수지원 기관								연수국
연수 기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (예정)
실습 희망과	1.				2.					3.
성적	학업성적	1학년			2학년			3학년(1학기)			총 평점 평균
		/4.3			/4.3			/4.3			/4.3
	외국어 성 적	시험종류			점 수			응시일자			시행기관
해외 여행 경험	기 간				여 행 국 가						목 적
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
위와 같이 경북대학교 의과대학에서 시행하는 해외 연수지원 프로그램에 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 성 명 : (인 또는 서명) 경북대학교 의과대학장 귀하

<별지2호 서식>

경북대학교 의과대학

해외 연수 결과보고서

인적사항		성 명	(한글)						주민등록 번 호
			(영문)
		소 속	학부(과)				학년					학 번
		연락처	(전화) (휴대폰) (E-mail)
지원사항		연수국				연수기관
		연수기간		20 . . . ～ 20 . . . ( 개월간)
		실습 과
		연수인원		명(필요시 별지 첨부)				연수성적			(필요시 별지 첨부)
연수내용및결과	※ 필요시 별지 첨부
위와 같이 교육과정에 참석한 결과 보고서를 제출합니다. 붙임 1. 항공권 부본(전자항공권) 및 여권사본(출입국 사실 포함) 2. 연수기관 발행 수료증 사본 1부 3. 기타 증빙서류 20 년 월 일 성명 : (인) 경북대학교 의과대학장 귀하

<별지3호 서식>

(    학년도) 자율선택임상현장실습

해외 임상실습 계획서

학생성명			학 번
실습 기관	기관명		부서명		지도교수명	□
	주 소				전화번호

1．목적 및 필요성(선택과정으로 결정한 배경, 이유 및 동기 등)

2．학습목표, 내용 및 범위(구체적으로 서술함)

3．기대효과(구체적으로 서술함)

<별지4호 서식>

(    학년도) 자율선택임상현장실습

해외 임상실습 일지

성명:		학번:
년 월 일 요일
계획 사항
활동 내용
결과 및 평가
년 월 일 요일
계획 사항
활동 내용
결과 및 평가

<별지5호 서식>

(    학년도) 자율선택임상현장실습

해외 임상실습 보고서

성 명				학 번
기관명		실습기간			지도교수 (담당자)
학습내용 및 연구결과： (여백 부족시 A4 용지에 작성하여 첨부)
자기평가(기대효과 및 결과)： (여백 부족시 A4 용지에 작성하여 첨부)

<별지6호 서식>

서    약    서

본인은 경북대학교 의학전문대학원(이하 “경북 의전원”이라 한다)에서 시행하는                              교육과정에 참가함에 있어서 제반 사항을 철저하게 이행할 것을 보호자 연서로 아래와 같이 서약하며, 서약사항 미 이행으로 본인에게 어떠한 불이익이 발생되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

1. 연수기간 동안 경북대학교 학칙 및 연수기관의 제 규율을 준수한다.

2. 연수기간 동안 민간 외교관으로서 대한민국의 명예를 실추시키는 어떠한 행위도 하지 않는다.

3. 연수활동에 적극적이고 성실하게 참여한다.

4. 연수활동 및 개인행동으로 발생한 문제 사항에 대해서는 본인이 전적으로 책임을 진다.

5. 교육과정을 성실히 이행할 것이며, 귀국 후 15일 이내에 연수결과보고서와 연수감상문을 제출한다.

6. 위 서약사항을 미 이행할 경우에는 경북 의전원에서 지원하는 연수 금액 전액을 반납할 것이며, 이후 경북 의전원에서 시행하는 각종 혜택 및 기타 경북의전원 지원사업의 수혜 대상에서 제외되어도 일체의 이의를 제기하지 않는다.

20  년     월      일

◦ 학  생

주민등록번호 :

성        명 :                 (인)

◦ 보호자

주민등록번호 :

성        명 :                 (인)

경북대학교 의학전문대학원장 귀하

<별지7호 서식>

Clerkship Elective

Notice of Acceptance

Student's Name：

I                 (name) hereby accept to take on above student of Kyungpook National University School of Medicine for study at                    (place or institution) during the period from     /    /    to     /    /    (    weeks).

During his/her visit I agree to act as Advisor and to supervise the student in his/her studies.

Signature：                          Date：

Name：

Title ：

Institution：

Address：